Điều trị nội khoa với tứ trụ suy tim được xem là nền tảng trong việc kiểm soát triệu chứng, ngăn ngừa biến chứng ở người suy tim mạn có phân suất tống máu giảm. Việc tối ưu hóa những nhóm thuốc này là điều cần thiết trước khi cân nhắc các biện pháp can thiệp khác, chẳng hạn cấy thiết bị hỗ trợ. Cùng ECO Pharma tìm hiểu cụ thể trong bài viết sau.
Tứ trụ suy tim là bốn nhóm thuốc chính dùng trong điều trị nội khoa suy tim mạn với phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%) để cải thiện triệu chứng bệnh. Bốn nhóm này bao gồm:
Tứ trụ được xem là điều trị nội khoa nền tảng, cần kết hợp sớm nhằm mang lại lợi ích tối đa nhưng phải lưu ý khía cạnh cá thể hóa và đảm bảo an toàn. Mỗi người bệnh trong từng giai đoạn diễn tiến suy tim có thể dung nạp tốt với cả bốn thuốc kết hợp, nhưng cũng có thể chỉ là ba, hai hoặc một loại. Trong phác đồ, mỗi nhóm chỉ dùng một thuốc đại diện, ví dụ chỉ dùng một thuốc ACEi hoặc ARNI hoặc ARBs).
Trong tứ trụ, mỗi trụ cột đóng một vai trò chính:
Khi kết hợp cùng nhau, bộ tứ điều trị suy tim sẽ mang lại phương pháp toàn diện để đạt ba mục tiêu quan trọng:
Các nhóm thuốc nền tảng, hay còn gọi là 4 trụ cột trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm gồm:
Hệ renin-angiotensin (RAS) là một trong những hệ thống điều hòa huyết áp và cân bằng dịch trong cơ thể (1). Trong suy tim, RAS hoạt động quá mức, thúc đẩy sản xuất angiotensin II – chất gây co mạch, tăng huyết áp, làm tăng áp lực lên tim suy. Ngoài ra, angiotensin II còn kích thích giải phóng aldosterone – hormone khiến cơ thể giữ lại natri và nước dẫn đến tích tụ dịch (phù nề). Vì vậy, ức chế RAS sẽ giúp hạ huyết áp, giảm ứ dịch, cải thiện tiên lượng.
Nhóm ức chế hệ renin-angiotensin gồm thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi), thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARBs) và thuốc ức chế kép neprilysin và angiotensin (ARNI). Trong đó, ARNI thường là lựa chọn đầu tay trong điều trị suy tim, tiếp theo là ACEi nếu người bệnh không có khả năng dùng ARNI. Cuối cùng là ARBs khi người bệnh không dung nạp với ACEi và không có khả năng dùng ARNI. Thuốc chống chỉ định cho phụ nữ mang thai và cần thận trọng khi dùng cho người hẹp động mạch thận hai bên.
Mỗi thuốc có cơ chế tác động khác nhau, cụ thể:
Thuốc ức chế men chuyển ACEi ngăn chặn quá trình chuyển đổi angiotensin chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II. Giảm angiotensin II làm tăng natri niệu, hạ huyết áp và ngăn ngừa tái tạo cơ trơn và tế bào cơ tim, từ đó giảm áp lực động mạch và tĩnh mạch, giảm tiền tải và hậu tải cho tim. Ngoài ra, thuốc ức chế men chuyển ACEi cũng cản trở sự phân hủy bradykinin, từ đó tăng nồng độ bradykinin – peptide gây giãn mạch.
Một số thuốc ACEi trong điều trị tim bị suy gồm Ramipril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril và Quinapril. Tác dụng phụ thường gặp như ho khan, tăng kali máu, mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu, suy giảm chức năng thận.
Đây là nhóm thuốc ngăn chặn sự liên kết của angiotensin II với thụ thể loại 1 của nó – AT1 (khi bị kích hoạt sẽ gây co cơ trơn mạch máu, làm tăng huyết áp). Do đó, sự ức chế này dẫn đến giãn mạch, hạ huyết áp, hỗ trợ tim bơm máu hiệu quả. Tuy nhiên, ARBs có nguy cơ gây tác dụng phụ như tăng kali máu, chóng mặt, suy giảm chức năng thận.
Một số thuốc ARBs như Losartan, Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Telmisartan và Valsartan. Tác dụng phụ có thể mắc phải gồm chóng mặt, mệt mỏi, đau đầu, sưng mặt và lưỡi. (2)
ARNI chứa hai thành phần hoạt chất chính Sacubitril và Valsartan, được kết hợp trong một viên thuốc. Đây là nhóm thuốc ức chế kép các hệ thống điều hòa chính của tim mạch, gồm renin-angiotensin – aldosterone (RAAS) và peptide natri lợi niệu (NP).
Ở người suy tim, RAAS bị hoạt hóa gây co mạch, tăng aldosterone (hormone điều hòa huyết áp), tăng trương lực giao cảm, tăng huyết áp và tái cấu trúc tim, thúc đẩy tiến triển bệnh. Đồng thời, hệ thống peptide natri lợi niệu cũng được kích hoạt, thể hiện qua sự gia tăng BNP và NT-proBNP.
Hệ thống này gây giãn mạch, lợi tiểu và bài tiết natri, giúp giảm huyết áp – nghĩa là hoạt động đối kháng với RAS và có lợi cho người suy tim. Các peptide natri lợi niệu bị phân hủy bởi enzyme neprilysin. Khi sử dụng ARNI, Sacubitril đóng vai trò ức chế neprilysin, ngăn chặn sự phân hủy các peptide natri lợi niệu, từ đó kéo dài tác dụng của các peptide này. Trong khi đó, Valsartan thuộc nhóm thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, giúp hạn chế tác động có hại của RAAS ở người bệnh.
Lưu ý rằng, neprilysin phân hủy angiotensin II, khi ức chế neprilysin sẽ tích tụ angiotensin II. Vì vậy thuốc ức chế neprilysin (Sacubitril) không thể sử dụng đơn lẻ mà phải kết hợp ARBs để ngăn chặn tác dụng của angiotensin II dư thừa. Một số rủi ro khi dùng ARNI gồm rối loạn chức năng thận, hạ huyết áp, tăng kali máu. Thuốc ARNI được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA) chấp thuận điều trị suy tim mạn có phân suất tống máu giảm (HFrEF) độ 2, 3 hoặc 4 (theo phân loại của Hiệp hội Tim mạch New York, Mỹ (NYHA).
Trong suy tim, hệ thần kinh giao cảm bị kích hoạt kéo dài, dẫn đến gia tăng nồng độ catecholamine như epinephrine và norepinephrine. Các chất này gắn vào thụ thể beta-1 trên cơ tim, làm tăng nhịp tim và thúc đẩy tiết renin (enzyme kiểm soát huyết áp), dẫn đến tăng huyết áp. Ngược lại, khi gắn vào thụ thể beta-2 sẽ làm giãn cơ trơn ở phổi, mạch máu. Thuốc chẹn beta có tác dụng đối kháng những tác động này bằng cách liên kết với thụ thể beta-1 và beta-2, từ đó làm chậm nhịp tim, hạ huyết áp, giảm nhu cầu oxy của tim và cải thiện đau thắt ngực.
Thuốc chẹn beta được phân thành thuốc không chọn lọc và thuốc chọn lọc beta-1. Ở nhóm không chọn lọc, thuốc tác động đến cả thụ thể beta-1 và beta-2, ví dụ Propranolol, Carvedilol, Sotalol và Labetalol. Nhóm chọn lọc chỉ liên kết với thụ thể beta-1, tập trung tác động lên tim mà không ảnh hưởng đến thụ thể beta-2 ở phổi và mạch máu, gồm Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol và Esmolol. Thuốc chẹn beta thường được dung nạp tốt, nhưng có thể gây tác dụng phụ như lạnh tay chân (nhất là người lớn tuổi), mệt mỏi, nhịp tim chậm quá mức, rối loạn cương dương. Thuốc chống chỉ định với người huyết áp thấp, nhịp tim chậm, mắc bệnh đường hô hấp như hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
Thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid, còn gọi là thuốc đối kháng aldosterone, có tác dụng ngăn chặn tác động của aldosterone – hormone khiến thận giữ muối, nước và tăng bài tiết kali. Khi sử dụng, thuốc thúc đẩy thận đào thải muối và nước ra khỏi cơ thể qua đường tiểu, cải thiện tình trạng ứ dịch, giảm áp lực cho tim; Đồng thời giữ lại kali – chất điện giải duy trì huyết áp và nhịp tim ổn định. Các thuốc đối kháng aldosterone thường dùng cho người suy tim gồm Spironolactone, Eplerenone (3). Thuốc chống chỉ định cho phụ nữ mang thai và có thể gây tác dụng phụ như đi tiểu thường xuyên, chóng mặt, đau đầu, tiêu chảy.
Nhóm thuốc này hoạt động bằng cách ngăn chặn SGLT2 – protein ở ống lượn gần của thận, chịu trách nhiệm tái hấp thu natri và glucose đã lọc vào máu. Sự ức chế này thúc đẩy đào thải glucose và natri qua đường tiểu, làm giảm nồng độ glucose và natri trong máu. Nhờ đó, SGLT2i hỗ trợ lợi tiểu, hạ huyết áp cho người bệnh.
Nghiên cứu năm 2020 cho thấy, nhóm thuốc này còn cải thiện chuyển hóa năng lượng của tim, kiểm soát cân nặng, ngăn ngừa tái cấu trúc tim bất lợi, hạn chế tổn thương do thiếu máu cục bộ. Chúng cũng làm giảm lượng mỡ màng ngoài tim, tăng nồng độ erythropoietin (hormone kích thích tủy xương sản xuất hồng cầu), cải thiện chức năng mạch máu, ức chế chất trao đổi Na+/H+ ở tim giúp giảm phì đại cơ tim, xơ hóa tim và ngăn ngừa đột tử do tim. (4)
Một số thuốc ức chế kênh đồng vận Natri-Glucose gồm Dapagliflozin, Canagliflozin, Sotagliflozin và Empagliflozin. Một số tác dụng phụ có thể gặp phải như nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm nấm sinh dục nữ. Vì vậy, người có tiền sử hoại thư Fournier (bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng gây hoại tử vùng sinh dục và tầng sinh môn), nhiễm trùng đường tiết niệu/sinh dục do nấm, đang mang thai hoặc cho con bú cần thảo luận với bác sĩ trước khi sử dụng.
Nguyên tắc chung khi áp dụng bộ tứ điều trị là:
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn do Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2022, liều khởi đầu và liều đích của một số thuốc phổ biến trong tứ trụ là:
| Tứ trụ | Thuốc | Liều khởi đầu | Liều đích |
| Nhóm ức chế hệ renin-angiotensin | Sacubitril/Valsartan (ARNI)
|
49/51 mg, ngày 2 lần | 97/103 mg, ngày 2 lần |
| Captopril (ACEi) | 6.25 mg, ngày 3 lần | 50 mg, ngày 3 lần | |
| Candesartan (ARBs) | 4 mg, ngày 1 lần | 32 mg, ngày 1 lần | |
| Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm | Bisoprolol | 1.25 mg, ngày 1 lần | 10 mg, ngày 1 lần |
| Carvedilol | 3.125 mg, ngày 2 lần | 25 mg, ngày 2 lần | |
| Nhóm thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) | Spironolactone | 25 mg, ngày 1 lần | 50 mg, ngày 1 lần |
| Nhóm ức chế kênh đồng vận Natri-Glucose (SGLT2i) | Dapagliflozin | 10 mg, ngày 1 lần | 10 mg, ngày 1 lần |
| Empagliflozin | 10 mg, ngày 1 lần | 10 mg, ngày 1 lần |
Việc cá thể hóa phác đồ điều trị bệnh dựa trên tứ trụ mang đến nhiều lợi ích:
Cá thể hóa tứ trụ suy tim trong điều trị nội khoa là chiến lược vững chắc, giúp kiểm soát triệu chứng, cải thiện tiên lượng và nâng cao chất lượng sống. Song song với tứ trụ, người bệnh cần kết hợp chế độ dinh dưỡng, lối sống khoa học, tập thể dục vừa sức và kiểm soát căng thẳng, nhằm bảo vệ chức năng tim, kéo dài tuổi thọ.
