Nhồi máu cơ tim thành sau: “Kẻ giấu mặt” trên bản ghi điện tim

Nhồi máu cơ tim thành sau là thể bệnh khó phát hiện, dễ bị bỏ sót trong thực hành lâm sàng. Tỷ lệ ghi nhận chỉ chiếm khoảng 3,3% tổng số ca nhồi máu cơ tim, song nguy cơ biến chứng và tử vong lại không hề nhỏ nếu phát hiện muộn (1). Bài viết sau của ECO Pharma sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về tình trạng này.

Nhồi máu cơ tim thành sau là gì?

Nhồi máu cơ tim thành sau xảy ra khi dòng máu nuôi dưỡng thành sau thất trái bị gián đoạn. Phần lớn các trường hợp đi kèm nhồi máu thành dưới hoặc thành bên, còn khi xuất hiện đơn độc thì việc chẩn đoán sẽ khó hơn. Đặc biệt nhồi máu cơ tim thành sau có ST chênh xuống trên điện tâm đồ, thường bị bỏ qua do vùng sau tim khó quan sát trực tiếp. (2)

Về mặt điện tim, bệnh có thể biểu hiện bằng sóng R cao, ST chênh xuống ở các chuyển đạo V1 – V2, thay vì ST chênh lên điển hình thường thấy. Điều này khiến bác sĩ dễ chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót. Mặc dù người bệnh vẫn xuất hiện triệu chứng đau ngực cơ bản, nhưng các dấu hiệu trên bản điện tim không rõ, làm quá trình nhận diện phức tạp hơn. (3)

Sự khác biệt rõ rệt giữa hai thể nhồi máu cơ tim thành trước và thành sau chủ yếu nằm ở vị trí tổn thương, hình ảnh điện tâm đồ và ý nghĩa lâm sàng:

• Nhồi máu thành trước: Tổn thương ở thành trước thất trái, thường do tắc động mạch liên thất trước. Trên điện tâm đồ, tình trạng này thường biểu hiện bằng đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo V1 – V5, xuất hiện sóng Q bất thường và mất dần sóng R bình thường. Do vùng cơ tim tổn thương rộng, người bệnh thường có diễn biến nặng, dễ gặp suy tim, sốc tim.
• Nhồi máu thành sau: Tổn thương xảy ra ở thành sau thất trái, chủ yếu do tắc nhánh xuống sau của động mạch vành phải hoặc nhánh mũ trái. Trên điện tâm đồ tiêu chuẩn, dấu hiệu gợi ý là ST chênh xuống ngang ở chuyển đoạn V1 – V3, sóng R cao rộng, sóng T dương nhọn. Khi ghi thêm chuyển đạo sau (V7 – V9), hình ảnh ST chênh lên và sóng Q sẽ giúp khẳng định chẩn đoán. Tuy tỷ lệ gặp thấp (3 – 5% nếu đơn độc), nhưng nếu không được phát hiện sớm, bệnh có thể gây biến chứng nặng như vỡ thất.

Cơ chế bệnh sinh nhồi máu cơ tim ở thành sau

Nhưng đã nói trên, nhồi máu cơ tim thành sau xảy ra khi dòng máu nuôi dưỡng vùng cơ tim phía sau thất trái bị gián đoạn. Nguyên nhân chủ yếu là do mảng xơ vữa trong động mạch bị vỡ. Bên trong mảng này thường có nhiều đại thực bào, tế bào cơ trơn phát triển quá mức và tế bào nhiều mỡ. Khi mảng xơ vữa bong vỡ, cục máu đông hình thành gây tắc mạch, dẫn đến giảm tưới máu cơ tim.

Việc tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn làm cơ tim thiếu oxy, kéo theo rối loạn chuyển hóa và mất cân bằng ion. Nếu thiếu máu kéo dài, các tế bào cơ tim sẽ trải qua quá trình apoptosis (chết tế bào theo chương trình) hoặc hoại tử khiến mô tim bị phá hủy hàng loạt.

Sau đó cơ thể hình thành phản ứng viêm, các chất trung gian từ tế bào chết sẽ thu hút bạch cầu, đại thực bào đến dọn dẹp mô tổn thương. Đồng thời hệ thống renin – angiotensin – aldosterone được kích hoạt, còn yếu tố tăng trưởng TGF-β thúc đẩy nguyên bào sợi biến đổi thành nguyên bào sợi cơ, làm tích tụ chất nền ngoại bào và tạo sẹo xơ. Về lâu dài, sự tái cấu trúc này khiến buồng tim giãn, giảm khả năng bơm máu và dẫn đến suy tim tiến triển.

Đặc điểm nhận biết nhồi máu cơ tim vùng thành sau

Tình trạng này khó chẩn đoán vì vùng tổn thương không hiển thị trực diện trên điện tâm đồ tiêu chuẩn. Người bệnh thường nhập viện với các biểu hiện sau:

• Đau ngực: Triệu chứng điển hình, nhưng không phải lúc nào cũng ở sau xương ức. Cơn đau có thể lan ra lưng, cổ, hàm dưới.
• Đau vùng thượng vị: Thường khiến người bệnh nhầm lẫn với bệnh lý dạ dày như viêm loét, trào ngược thực quản.
• Buồn nôn, nôn: Bệnh thường gặp ở thành sau hoặc thành dưới, do động mạch vành tổn thương nằm gần các dây thần kinh chi phối tiêu hóa.
• Vã mồ hôi, khó thở: Dấu hiệu nặng, thường đi kèm đau ngực, đau thượng vị.
• Chóng mặt, ngất xỉu: Do tụt huyết áp cấp tính khi chức năng bơm máu của tim yếu đi.
• Rối loạn nhịp tim: Người bệnh có thể cảm thấy tim đập nhanh, mạnh, không đều.

Do tổn thương nằm ở mặt sau của thất trái, nhồi máu cơ tim thành sau ít khi bộc lộ trực tiếp. Bác sĩ thường tìm các dấu hiệu gián tiếp hoặc đặt thêm chuyển đạo bổ sung. Ở các chuyển đạo V1 – V3, nhồi máu thành sau thường không làm ST chênh lên như những thể khác mà lại tạo sóng R cao và ST chênh xuống – đây được gọi là hình ảnh “soi gương”. Lúc này khi đặt thêm các chuyển đạo phía lưng (V7 – V9) sẽ thấy ST chênh lên, qua đó xác định trực tiếp vùng cơ tim thành sau bị tổn thương.

Nhồi máu cơ tim thành sau có đáng lo ngại?

Nhồi máu cơ tim thành sau là thể bệnh nguy hiểm bởi thường bị phát hiện muộn. Các triệu chứng lâm sàng dễ nhầm lẫn với bệnh lý tiêu hóa (đau dạ dày, viêm tụy) hoặc cơ xương khớp (đau lưng) khiến nhiều ca bệnh bị bỏ sót, làm chậm trễ cấp cứu. Khi điều trị không kịp thời, khả năng cứu sống tế bào cơ tim giảm đi rõ rệt, nguy cơ biến chứng lại tăng cao.

Vùng thành sau của thất trái có liên quan trực tiếp đến nhiều cấu trúc quan trọng, nhất là cơ nhú của van hai lá. Do đó khi thiếu máu tại đây, người bệnh có thể phải đối mặt với hàng loạt biến chứng nghiêm trọng:

• Rối loạn nhịp tim: Thiếu máu cơ tim làm rối loạn hoạt động điện tim, dễ dẫn tới nhịp nhanh thất, rung thất, thậm chí đột tử.
• Suy tim cấp: Khi vùng hoại tử cơ tim lan rộng, chức năng co bóp suy giảm nhanh, gây tụt huyết áp, khó thở, vã mồ hôi.
• Biến chứng cơ học: Nguy hiểm nhất là đứt cơ nhú gây hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất hoặc vỡ thành tim – những tình huống có tỷ lệ tử vong rất cao.
• Tai biến mạch máu não: Cục máu đông hình thành từ động mạch vành có thể di chuyển gây tắc mạch máu não, làm tăng nguy cơ đột quỵ.

Tóm lại mặc dù thể bệnh này ít gặp hơn so với các thể khác, nhưng tính chất nguy hiểm lại rất cao. Can thiệp kịp thời trong “khung giờ vàng” (1 – 2 giờ đầu) quyết định sự sống còn, vừa khôi phục lưu lượng máu, vừa giảm hoại tử cơ tim từ đó hạn chế biến chứng. Thực tế nếu được tái thông mạch vành trong vòng 2 giờ, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày chỉ còn khoảng 3 – 5%. Ngược lại khi nhồi máu thành dưới hoặc thành bên lan ra thành sau, diện tích tổn thương cơ tim rộng hơn, nguy cơ suy thất trái và tử vong đặt biệt tăng mạnh.

Làm sao để phát hiện bệnh nhồi máu cơ tim thành sau?

Khi người bệnh xuất hiện triệu chứng gợi ý hội chứng mạch vành cấp, cần tiến hành thăm khám tim toàn diện. Trước hết bác sĩ sẽ khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng, làm điện tâm đồ (ECG) và xét nghiệm dấu ấn sinh học.

Điện tâm đồ (ECG)

Trong ECG 12 chuyển đạo, vùng sau tim không được ghi trực tiếp, vì vậy bệnh thường chỉ lộ diện qua dấu hiệu gián tiếp, chẳng hạn:

• ST chênh xuống ở V1 – V4, thường sâu và phẳng.
• Sóng R cao bất thường ở V2 – V3, lớn hơn sóng S.
• Sóng R ở V2 – V3 cao hơn V4 – V6 (tiến triển sóng R bất thường).
• Sóng T trước cao, thẳng đứng.
• Hiệu ứng phản chiếu là sóng R cao ở trước tương ứng với sóng Q sâu ở sau; ST chênh xuống phía trước phản ánh ST chênh lên phía sau.

Để khẳng định, bác sĩ sẽ đặt thêm các chuyển đạo sau (V7 – V9) cùng mặt phẳng với V6:

• V7: đường nách sau trái.
• V8: dưới mỏm xương bả vai trái.
• V9: cạnh cột sống trái.

ST chênh lên ≥ 0,5 mm ở ít nhất một chuyển đạo được xem là điều kiện chẩn đoán nhồi máu ở thành sau.

Dấu ấn sinh học và cận lâm sàng

• Troponin: tăng cao, khẳng định tổn thương cơ tim.
• Xét nghiệm máu: đánh giá chuyển hóa, chức năng đông máu, BNP/NT – proBNP để xác định mức độ suy tim.
• Chẩn đoán hình ảnh: X-quang ngực và siêu âm tim giúp phát hiện rối loạn vận động thành tim, đánh giá phân suất tống máu, phát hiện tràn dịch màng ngoài tim hoặc loại trừ bóc tách động mạch chủ.

Trong tình huống căn bệnh đã rõ ràng, không nên trì hoãn để chờ kết quả xét nghiệm mà phải nhanh chóng đưa người bệnh đi can thiệp mạch vành qua da (PCI). Nếu thay đổi trên ECG vẫn chưa nhìn rõ, nên ghi lại nhiều lần vì bệnh có thể diễn tiến nhanh thành nhồi máu cơ tim điển hình.

Hiện nay nhiều cơ sở y tế uy tín như Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh đã được trang bị máy đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo, máy siêu âm tim 4D tích hợp AI, Holter ECG 24 giờ, hệ thống chụp CT tim – mạch máu và máy DSA hiện đại, giúp tăng độ chính xác trong xét nghiệm nhồi máu cơ tim và điều trị theo đúng phác đồ cập nhật của các Hiệp hội Tim mạch quốc tế.

Nhồi máu cơ tim thành sau khắc phục như thế nào?

Đây là tình trạng cần cấp cứu tức thì. Mục tiêu là khôi phục dòng máu nuôi cơ tim càng sớm càng tốt để hạn chế hoại tử, cứu sống tế bào cơ tim.

1. Cấp cứu ban đầu và can thiệp y tế

Khi xuất hiện dấu hiệu nhồi máu cơ tim, người bệnh cần được đưa ngay đến bệnh viện gần nhất để can thiệp mạch vành. Các phương pháp thường áp dụng gồm:

• Can thiệp động mạch vành qua da (PCI): Đây là lựa chọn ưu tiên. Bác sĩ đưa ống thông từ động mạch ở cổ tay, bẹn đến vị trí mạch vành tắc nghẽn, dùng bóng nong và đặt stent để giữ máu lưu thông trong lòng mạch. Cách này cần thực hiện tốt nhất trong vòng 90 – 120 phút kể từ khi khởi phát triệu chứng.
• Tiêu sợi huyết: Dùng thuốc làm tan cục máu đông, thích hợp khi người bệnh ở xa trung tâm có khả năng can thiệp động mạch. Hiệu quả cao nếu thực hiện trong 3 giờ đầu, nên dùng trong vòng 30 phút kể từ khi nhập viện nếu PCI không khả thi.
• Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG): Chỉ định ở người bệnh có tắc nhiều nhánh mạch vành hoặc khi PCI thất bại. Phẫu thuật dùng đoạn mạch máu khỏe mạnh khác trong cơ thể để nối vượt qua chỗ tắc, đảm bảo máu lưu thông đến cơ tim.

2. Điều trị hỗ trợ và duy trì

Sau khi tái thông mạch vành, người bệnh cần dùng thuốc suốt đời để ngăn bệnh tái phát và kiểm soát yếu tố nguy cơ. Các nhóm thuốc chính bao gồm:

• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel, Ticagrelor giúp ngăn hình thành huyết khối mới. Aspirin nên dùng ngay khi nghi ngờ bị nhồi máu cơ tim vì có tác dụng giảm tử vong rõ rệt.
• Thuốc hạ mỡ máu (statin): Thuốc này giúp hạ LDL-c, ổn định mảng xơ vữa, ngăn tiến triển xơ vữa động mạch.
• Thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc ARB: Có tác dụng ổn định huyết áp, làm giảm nhịp tim và nhu cầu oxy cơ tim, cải thiện chức năng thất trái, giảm nguy cơ suy tim.
• Nitroglycerin (NTG): Dùng ngậm dưới lưỡi để giảm đau ngực, tuy nhiên chống chỉ định trong nhồi máu thất phải do có nguy cơ làm tụt huyết áp.
• Thuốc chống đông: Heparin hoặc các chế phẩm tương tự được dùng sau PCI hoặc sau tiêu sợi huyết để ngăn huyết khối tái phát.

3. Thay đổi lối sống và phục hồi chức năng

Sau xuất viện, người bệnh cần tuân thủ một kế hoạch chăm sóc toàn diện:

• Chế độ ăn uống: Giảm muối, hạn chế chất béo bão hòa, tăng cường rau xanh, trái cây và ngũ cốc nguyên hạt.
• Vận động: Tập thể dục thường xuyên với cường độ phù hợp theo hướng dẫn bác sĩ phục hồi chức năng tim.
• Loại bỏ thói quen xấu: Bỏ hút thuốc lá và uống rượu bia.
• Kiểm soát bệnh nền: Duy trì ổn định huyết áp, đường huyết và mỡ máu để bảo vệ tim mạch.

Dự phòng cơn nhồi máu cơ tim cấp thành sau quay trở lại

Để phòng ngừa bệnh tái phát, người bệnh cần phối hợp chặt chẽ giữa tuân thủ phác đồ điều trị và duy trì lối sống khoa học. Đây là quá trình lâu dài, đòi hỏi sự kiên trì, cam kết của cả người bệnh lẫn gia đình.

Tuân thủ điều trị y tế

• Dùng thuốc đúng chỉ định: Các loại thuốc như chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel), statin, chẹn beta, ức chế men chuyển hoặc ARB có vai trò rất quan trọng. Chúng giúp ngăn hình thành huyết khối, ổn định mảng xơ vữa và giảm tải cho tim.
• Tái khám định kỳ: Khám sức khỏe tim mạch thường xuyên, theo chỉ định y khoa giúp bác sĩ đánh giá hiệu quả điều trị, kiểm soát bệnh nền và kịp thời điều chỉnh phác đồ.
• Phục hồi chức năng tim mạch: Tham gia chương trình phục hồi chức năng tim giúp cải thiện thể lực, tăng sức bền và hỗ trợ người bệnh thích nghi với cuộc sống sau mắc bệnh.

Thay đổi lối sống lành mạnh

• Chế độ ăn uống hợp lý: Ưu tiên thực phẩm tốt cho tim mạch như rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, chất béo từ cá, hạt dinh dưỡng. Hạn chế muối, đường, chất béo bão hòa, đồ ăn nhanh, thực phẩm chế biến sẵn và thịt đỏ.
• Duy trì hoạt động thể chất: Tập luyện đều đặn ít nhất 150 phút/tuần với các bài tập cường độ vừa phải (đi bộ, đạp xe, bơi lội) theo hướng dẫn của bác sĩ, huấn luyện viên cá nhân.
• Bỏ thói quen xấu: Bỏ thuốc lá và rượu bia, vì đây là những yếu tố nguy cơ hàng đầu làm tăng tỷ lệ tái phát bệnh.
• Kiểm soát stress: Quản lý căng thẳng bằng cách tập thiền, yoga, nghe nhạc nhẹ hoặc tham gia các hoạt động thư giãn để ổn định nhịp tim.
• Duy trì cân nặng hợp lý: Ở người thừa cân, béo phì, cần giảm cân để giữ chỉ số khối cơ thể (BMI) trong khoảng 18,5 – 22,9 kg/m². Việc này giúp kiểm soát huyết áp, đường huyết và mỡ máu, qua đó làm giảm tải cho tim.

Nhồi máu cơ tim thành sau có nguy cơ tái phát cao nếu không kiểm soát tốt. Vì vậy, người bệnh cần tuân thủ điều trị kết hợp lối sống khoa học giúp ngăn ngừa tái phát và các biến chứng nguy hiểm.